李啓充ブログ さらば福島 震災復興支援の思いを砕いたのは・・・

震災復興支援を目的に大原綜合病院に赴任した私がわずか1年半で福島を去らなければならなかった理由は何だったのか? 

2016年11月

 大原における極めて信じがたい「不思議な」体験の一つが、研修医教育のために行われていたCPC (clinico-pathological conference 臨床病理カンファランス)だった。

 世界中どこに行っても、CPC は、「討議者が臨床と病理担当の二手に分かれ、臨床側が『死後の解剖等により明かされた病理側の情報』にアクセスすることなしに、『生前の経過・データ等の臨床側の情報』のみから論理的に『正解』を推測した後、病理側が種明かしをする」というフォーマットで行われるのが普通である。臨床における論理的思考を学ぶことが目的であるからこそ、昔からCPCでは、臨床担当者は病理所見にアクセスすることなく議論を進めるというフォーマットが採用されてきたのである。

 ところが、大原のCPCにおいて臨床担当研修医の指導役をさせられた際、研修医が「病理医と密接に連絡をとりながらプレゼンテーションの準備をしていた」ので、私は心底驚くこととなった。CPCの「掟」ともいうべき昔ながらのフォーマットがまったく無視されて、いわば、正解を教師から教えてもらいながら試験の答案を書く様なことをしていたのである。大原においてなぜこのような不思議なCPCが行われるようになったのかは知る由もないが、単なる「症例紹介」でしかなかっただけに、その教育的意義には大きな疑問を抱かざるを得なかった。

 臨床研修が「不思議」の範囲にとどまっていればまだ罪は軽いのだが、大原における研修医教育は、指導責任者の立場にある医師が「医療安全とは真逆のカルチュア」を奨励していただけに、「危うさ」を覚えずにはいられなかった。

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 私が医療安全に関わる文書を書くようになったきっかけは、母をある薬剤の過剰投与で亡くしたことにあった。母の死の直後、ダナ・ファーバー癌研究所での抗癌剤過剰投与事件(「医学界新聞」初出、後に医学書院刊『市場原理に揺れるアメリカの医療』に収載)について書いたのだが、その理由は、自分の気持ちを整理したかっかことと、母を看取った病院・医師に再発防止の役に立てて欲しいと願ったことの二つだった。その後も、折に触れて「医療安全」に関する文書を書いているが、私にとっては、いわば、「母の仇討ち」としての意義を有するテーマなのである。

 横浜市大における患者取り違え事件が起こったのは母の死から二年後だったが、医療過誤事件が相次いで起こったこともあって、にわかに日本でも医療安全に対する意識が高まるようになった。当時日本で医療安全についての活動をする人がいなかったこともあって、ダナ・ファーバー事件についての著作があった私が、まるで「権威」のように扱われるという「珍事」が出来した。

 その後、講演・著作(例えば医学書院刊『アメリカ医療の光と影』)を通じて何度も強調してきたことであるが、医療安全を推進するに当たっての最重要事項の一つが現場の「カルチュア」の検証と検証に基づく改善である。ここでカルチュアとは、「集団の構成員が互いに期待する思考・行動のパターン」と定義されるが、換言すると、ある集団において、「みんな自分と同じように考え行動するはずだ」と期待する「暗黙の了解」と言ってもいいだろう。

 たとえば、「看護師が医師の指示に疑義をさしはさむことがためらわれる」とか「目下の医師が上司の医療に疑義をさしはさむことがはばかられる」とかの「権威主義のカルチュア」がはびこる職場においては、医師がひとたび間違った指示を出した後、誤った医療が何のチェックも経ずに「素通り」で患者に行われてしまう危険が高いのでこれほど危ないことはない。医療安全を重視する立場からは、「『上下関係』に妨げられることなく自由に物が言えるカルチュア」を作り上げることが何よりも最優先される所以である。

 ところが、大原においては、研修指導の責任者が、カンファランスにおいて自分の診療行為に医療安全上の疑義が呈された際に、「医の和を乱すな、口を慎め」と言って、議論を打ち切ってしまったことがあった。どうやら、「自分の面子が潰された」とお怒りになられたことが議論を打ち切った理由のようだったが、結果として、「上司のすることに疑義をはさむな」と、「医療安全とは真逆の、権威主義のカルチュア」を、研修医を含む医師達に強制したのである。しかも、議論を打ち切ることでカンファランスの参加者(特に研修医)から「学ぶ機会」を奪ってしまったのだから、その罪は二重に重い。

 さらに言うと、日本の法制度の下にあって、研修医は指導医の(誤った)指示に従ってした医療行為の責任から保護されない立場に置かれている。たとえ指導医に逆らえず、その指示に従わざるを得ずにした医療行為であっても、法を厳密に適用する限り、「医師免許を持つ以上研修医も責任を免れない」からである。こういった「理不尽な」制度の下で研修医が身を守る術は「指導医の指示に疑問を抱いたら、積極的に質問する」以外にない。「医の和を乱すな」という珍妙な根拠で「目下の医師」が疑義を呈することを許さない姿勢は、患者だけでなく、研修医をも危険にさらすだけに、これほど「危ない」話もないのである。

 特に我が夫婦の場合、私だけでなく、妻も、著作(医学書院刊『研修医のためのリスクマネージメントの鉄則』)を通じて、「研修医が自分の身を守る術は、疑問に思ったことを積極的に指導医に質問する以外にない」という原則を強調してきただけに、「医の和を乱すな、発言を慎め」と権柄ずくに医療安全についての議論を打ち切ってしまう「危ない」研修指導責任者が世の中に存在したという体験は、驚きを通り越して非常にショッキングな物でった。何よりかにより、「自分の面子のために医療安全をないがしろにする医師」は、私にとって、「母の仇」と変わらないだけに許せないのである。

 

(付記:1118日に行われた医療安全全国フォーラム2016の基調講演において、大原で目撃した「危ないカルチュア」について紹介した)。

 

(この項続く)

 

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CTBNL (Column To Be Named Later)

 私が文筆業にかかわったきっかけは、米国の医学小説「インフォームド・コンセント」の翻訳だった(学会出版センター 1999年)。

 「インフォームド・コンセント」なる言葉が日本の医療界に普及し始めたのは1980年代以降のことであるが、ややもすると「同意書にサインしてもらう手続き」あるいは「同意書の書類そのもの」の意味に使われる傾向が強く、「医療者と患者が協同で治療プランを作成するプロセス(shared decisionを形成するためのプロセス)」であることが十全には理解されていない。

 私が翻訳した小説は、主人公の医師と患者(医者嫌いの弁護士)が、二人で医学部図書館に出向き、病気についての文献を協同で調べたことで命が救われる、という筋立てであり、「協同作業のプロセス」であることが小説形式のケース・スタディで学べる内容だった。よせばいいのに翻訳を思い立った理由は、日本におけるインフォームド・コンセントの理解を深めたかったからに他ならない。

 10年がかりの翻訳が完成した後、出版先を探す過程で「医学界新聞」(医学書院)での短期連載を勧められたのは1996年のことだった。まさか、翻訳がきっかけで始まった連載が2014年まで続くことになろうとは私自身夢にも思っていなかった。

 

 「インフォームド・コンセント」は「患者の自己決定権」を尊重するために編み出された臨床現場での工夫といっても過言ではなく、自己決定権の重要性については、医学界新聞の連載・著書・講演を通じて何度も強調してきたところである(例えば、拙著 医学書院刊『続 アメリカ医療の光と影』)。「患者の自己決定権」の概念は、今や日本の法曹界にあっても広く受け入れられるにいたり、たとえば、医療過誤訴訟の判決で、「説明義務を尽くさなかったのは患者に対する『債務不履行』であり、その結果患者は自己決定権を行使することができなかった」とか、「患者が自己決定権を行使することを妨げたのは『不法行為』である」とか書かれることが珍しくなくなった。換言すると、(自己決定権をその基礎とする)「インフォームド・コンセントの法理」が広く社会及び法曹界に受け入れられるようになっているのである。

 

 大原における「信じがたい異常体験」の一つが「患者の自己決定権」を尊重しようとしないカルチュアであった。たとえば、私が赴任して間もない頃、「ムンテラというのは患者を誘導するためにするのだ」とお説教し、大原流医療「倫理」を私に強制しようとした医師がいた(年配の医師ではなく私よりはるかに若い医師であった)。

 ここで医療関係者以外の読者のために解説を加えると、「ムンテラ」とは和製独語のMundtherapieを略した言葉である。「口による治療」の意であるが、まだ「患者の自己決定権」が尊重されていなかった時代に、医師達が、診療について患者や家族を自分達の思い通りに誘導することが当たり前だったことを象徴する言葉だった。「素人である患者の代わりに、玄人である俺たちが決めてやる」というパターナリズムに毒された考え方を反映した言葉だったのである。

 今の日本に、「ムンテラは患者を誘導するための物」と、時代遅れの医療を実践する医師がいたことすら驚きだったが、この医師は、私の受け持ち患者を相手に自己決定権を無視したムンテラの見本まで示して見せた。私が「DNR (Do Not Resuscitateの略。急変時に蘇生処置を行うべきか否かを患者・家族に決めてもらう段取り)」について、家族に「今すぐ決めなくてもよいからゆっくり考えるように」と説明していた最中に、「何をまだるっこしいことをやっているんだ」と言わんばかりに横から割り込むなり、「気管挿管なんかしたら何ヶ月も何年も外れなくなっちゃうよ、植物状態になって何年も生きることになるんだよ」と家族をおどしつけて無理矢理DNRについての承諾を得てしまったのである。「『ムンテラ』の見本を見せていただいてありがとう」と私は皮肉の意を込めて「礼」を言ったが、「患者・家族を脅しつけて『誘導』するムンテラ」の見本を示して得意げだったこの医師に、私のsarcasmが通じなかったのは言うまでもない。

 この医師の他にも、「経管栄養を入れなかったら死んでしまうよ」と家族を脅しつけたり、「家族が告知するなと言っている」という理由で本人の意思を確認しないまま患者に癌を告げなかったり、「DNRの承諾をくれない」家族を「クレイマー」と非難したり、「家族を連れてくる約束を破ったからもう診ない」とその後の診療を拒否したり・・・、在職中、大原流医療「倫理」の実例は多々目撃した(私が目撃した実例は「内科」に限ることをお断りしておく。大原の他の科ではまともな医療が行われていたと信じたい)。

 

 リスクマネージメントの観点から見たとき、患者の権利を無視する医師は、「病院に甚大な害をなしうる『危ない』存在」と見なされなければならない。患者に訴えられるリスクが増すだけでなく、「インフォームド・コンセントの法理」が広く社会及び法曹界に受け入れられている現状を考えたとき、「債務不履行」や「不法行為」を指摘されて高額の賠償金が求められる根拠を与えかねないからである。

 ところが、私の在職中、大原の経営陣が、こういったリスクマネージメント上の由々しき問題に頓着する様子は一切なかった。経営陣の関心は「入院数を増やす」ことにしかなく、目の前で「危ない」医療が行われている現実があるというのに、医療倫理について具体的な改善策が指示されることは金輪際なかったのである。

 例えば理事長は、常日頃「個々の医師の貢献度は受け持ち患者数で評価する」と公言してはばからなかっただけでなく、私の在職中、医師達に対し、連日のように「入院患者を増やせ」と叱咤し続けた。「営業の尻をひっぱたけば売り上げが増える」という、他の「ご商売」と同じやり方を病院経営にも適用して医師の尻をひっぱたいたのだろうが、医療について「根本的な勘違い」をしているとしか思えなかった。

 というのも、私も含めて普通の医師は、患者に入院を勧めるか否かは入院の適応があるか否かで決めるのが原則であり、経営者に尻をひっぱたかれたからと必要もない入院を勧めるようなことは絶対にしないからである。もし経営者が「入院を増やせ」と言った途端に入院が増える病院があったとしたら、そういったところには、しかるべき機関が監査に入って当然だろう。(この項続く

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